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深化医药卫生体制改革综述:敢啃医改硬骨头 增强群众获得感
来源于:  发表于:2018-1-3
从先行先试创立基层医改“安徽模式”,到全面铺开县级公立医院改革,再到率先启动省级深化医改综合试点……安徽医改自从2009年启动以来,已整整走过7年的历程。敢涉险急滩,敢啃“硬骨头”。 7年来,全省各地以“摸石头过河”的勇气和探索创新的魄力,承担起为全国提供医改示范样本和可复制模式的使命,不断挺进医改深水区,努力让百姓享受更多改革红利。
 
探路分级诊疗,打造合理就医新格局
 
——以医共体和医联体建设为抓手,引导资源分布重心下移,着力打造新型农村卫生服务三级网,初步实现“强县、活乡、稳村”目标
 
安徽省医疗卫生资源总量低于全国及中部同期平均水平。 2015年,每千常住人口床位数、执业医生数、注册护士数均位居全国后列。资源配置严重不均衡,皖北地区低于皖中和皖南地区,优质资源主要集中在主城区。基层医疗卫生机构人员少、能力低、水平差,严重制约分级诊疗制度的推进。
 
基于这一现状,安徽省综合医改向整合资源要效率,发挥大医院“龙头”作用,精准帮扶基层,加速构建分级诊疗制度,着力打造合理就医格局。 “通过‘以大带小’的医共体和医联体,构建共同‘利益链’,整体提升基层机构服务能力,为均衡和优化利用医疗资源、引导患者有序就医,提供了重要路径和可能的探索。”省卫计委基层卫生处处长夏北海表示。
 
阜南县中岗镇村民程国远的父亲今年3月被确诊为胃癌,在感受到家乡开展医共体改革带来的新变化后,他选择让父亲在县人民医院接受手术治疗,“离家近,费用少,更不用排队等床位。 ”自首批纳入全省医共体试点后,阜南县由县级医院牵头,整合县乡村医疗卫生资源,充分发挥乡镇卫生院的基本医疗和村卫生室的健康管理功能,在新农合基金按人头预算包干机制的撬动下,责任共担、利益共享,打造新型农村卫生服务三级网,初步实现“强县、活乡、稳村”的改革目标。
 
截至目前,全省17家省属医院与7家市属医院、101家县级医院、117家社区卫服中心、9家社会资本办医疗机构建立协作关系;16个市共建立城市医联体193个,870家医院参与。“县域医疗服务共同体”试点已达66个县市区,覆盖参合人口4914万人,占参合人口的96%。改革中,各试点县整合资源,新农合按人头总额预算,建立风险共担、利益共享的新机制;明确县乡村各自功能,践行健康服务的新理念。2016年,39个试点县住院病人外流比例比非试点县少5个百分点以上,县内住院病人数占比平均增长9个百分点,基层医疗卫生机构服务能力明显提升,县域内分级诊疗和双向转诊机制初步形成。
 
力破“以药补医”,建立医院运行新机制
 
——以零差率为突破口,全面推进公立医院“临床路径”管理和按病种付费改革,着力缓解群众“看病难、看病贵”
 
公立医院改革是深化医改的重中之重。改革中,安徽省以零差率为突破口,同步降低CT等大型设备检查价格,适当提高长期偏低的手术费、护理费等,建立公立医院合理补偿机制,坚决破除“以药补医”机制,着力推进公立医院运行机制的根本性转变。在带量采购有效挤压药品耗材虚高价格的基础上,按照“腾空间、调结构、保衔接”的原则,建立劳务性医疗服务价格动态调整机制。
 
“旧有的‘以药养医’机制下,易诱发‘大处方’、使用‘高价药’等倾向,要建立起科学合理的公立医院运行补偿机制,解决医疗服务价格结构性矛盾,有效控制医疗费用的不合理增长,让医院从‘以药养医’转向‘以技补医’,真正缓解群众‘看病难、看病贵’。 ”省卫计委主任于德志说。
 
过度医疗是看病贵的重要原因。安徽省打出“组合拳”,从顶层设计入手,从制度监管发力,全面推进公立医院“临床路径”管理和按病种付费改革。省卫计委统一制定171个单病种临床路径规范,在全省所有公立医院全面推开。全省二级以上医疗机构均开展了住院按病种付费,按病种付费病人占出院病人比例达36%,全国最多。 2015年,在全国率先推出53种疾病不输液“负面清单”,当年全省大输液采购量同比下降15.28%。同时,为改变医疗服务信息不对称的状况,自2013年起探索建立医疗机构公开制度,向社会公示二级以上医疗机构的医疗费用、运行效率等6大类24项关键运行指标,引导患者到质量优、费用低、管理好的医院就诊,倒逼医院管理者提高管理水平和医疗质量。改革中,安徽省还创新编制用人管理,落实备案编制新进人员同等待遇,充分调动公立医院的积极性。如阜阳市按床位核定5家医院岗位总量3596名,宣城市在泾县、郎溪试点,备案编制2860名。天长市落实县级公立医院独立法人地位,按照“能放就放”原则,把用人招人、收入分配等6项权利下放到医院。 “实行编制备案制管理后,两家公立医院人员编制从466个扩容到1841个。我们临床需要专业人才,只需到人社部门备个案,再没有受编制审批限制而人才引进不足的困扰。 ”天长市人民医院许长松说。
 
推进“三医联动”,激发深化改革新动力
 
——构筑医保体系“兜底网”,增强改革协同性,体现受益群体最大化原则
 
改革总是“难”字当头,阻力和波折不可避免。医改七年来,每次从试点到“全覆盖”,都做到相对平稳、健康运行。 “努力让顶层设计与现实情况、基层需求相匹配,增强改革协同性,体现受益群体最大化原则,是改革成功的关键。 ”省医改办有关负责人认为。
 
在持续深化医改过程中,安徽省着力建立医疗、医药、医保“三医联动”机制,不断拓展医保作用空间。按照“省级定政策、市级抓督促、县级管执行”原则,新农合在全省实现筹资标准、补偿方案、报销目录、信息系统、基金管理、定点医疗机构评审标准“六统一”。
 
2017年,安徽省新农合财政补助标准提高到420元/人,人均筹资水平达570元/年,为历史最高水平。 “医院90%住院病人是参合农民,新农合基金已成为县级公立医院最重要的‘补给线’。”定远县总医院院长王远近说。安徽省还将城乡居民大病保险列入民生工程,为百姓看病有力“兜底”。
 
定远县严桥乡村民杨明失明多年,家境贫困,去年底在安医大一附院接受了角膜移植手术,总费用27万元,出院时只需自付1万元,这让他难以置信。这份惊喜,来自安徽省实施的健康脱贫工程。
 
2016年7月,安徽省出台《关于健康脱贫工程的实施意见》,强化政策倾斜,通过建立基本医保、大病保险、医疗救助、兜底保障等“一站式”信息交换和即时结算,实行贫困人口县域内先诊疗后付费的结算机制,努力解决贫困人口因病致贫、因病返贫问题。贫困人口在享受基本医保、大病医保、民政救助后,在县、市、省三级医院的合规医药费,个人自付最高限额分别不超过3000元、5000元、1万元,其余部分由财政专项资金兜底。每年,财政兜底的健康脱贫专项资金达3亿元。 “下一步,将加快探索‘三保合一’,推进管理体制和经办机制改革。同时,重点推进‘管办分开’,积极探索引进商业保险,努力提高医保运行效益和服务水平。 ”省医改办有关负责人表示。
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