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推进医改需凝聚卫生界共识
来源于:  发表于:2013-3-4

    3月9日消息 - 近几年的全国两会,全国政协委员、卫生部部长陈竺一直是媒体追逐的热点人物之一,今年的全国两会也不例外。从人民大会堂门前的围堵,到委员驻地餐厅外的紧逼,面对记者的追问,这位曾经做过赤脚医生,又在国外留学多年的技术官员,总是有问必答。

    3月6日下午,在全国政协会议小组讨论间隙,陈竺就公众特别是医务人员关注的医改热点问题接受了健康报记者的独家专访。陈竺动情地说:“卫生工作富有挑战性。我希望同志们能够理解我在想一些什么样的事情,我希望取得全系统的理解和支持。”

    问:调动积极性=增加收入?

    答:不能完全画等号。

    记者:温家宝总理在今年的政府工作报告中提出,医改要“调动医务人员积极性”,这很容易让人想到提高医务人员待遇,增加收入。请问两者可以画等号吗?

    陈竺:调动医务人员积极性首先要把医务人员的使命感和责任感调动起来,使他们不断提升自己的技术和职业道德水平。这也应该是有志向的医务人员首先追求的目标。

    医改为医务人员提供了难得的发展机会,这就是调动医务人员积极性的重要组成部分。比如,总理的工作报告提出要开展农村儿童白血病、先天性心脏病医疗保障试点。粗算一下,儿童白血病1年新发1万多例,需要手术的较严重的先天性心脏病患儿1年有6万~8万。这意味着儿科、血液病、心脏学这些专业将得到极大增强,医务人员大病救治水平将得到极大的提高。随着医保筹资水平的不断提升,大病的救治范围会扩大,这不正是中国卫生事业腾飞的机遇吗?同时,我们正在加大对公共卫生的投入,包括新中国历史上第一次这么全面地针对各种疾病进行防控,推行健康促进等,这不是在为公共卫生人员搭建事业发展的巨大舞台吗?

    调动医务人员积极性还表现在,要通过制度创新解放生产力。目前的制度安排不能让医务人员充分发挥作用和潜能,如执业医师注册,现行的僵硬体制在一定程度上束缚了医生潜能的发挥。所以,现在我们考虑如何制定合理的多点执业的文件,让医生动起来,解放生产力。请注意,这是合理、规范、有序地流动。我个人不太赞成公立医院的医生去营利性的医院多点执业,这在国际上也有严格的规定。我们现在的优质医疗资源比较匮乏,所以我更赞成在体现公益性的范畴内解放生产力,释放医生的潜能,包括制度化的对口支援、大医院支持农村医院、城市三级医院支持社区等。当然,这只是大原则,我们也鼓励营利性医疗机构和医务人员达成协议,有序流动,给民营医院应有的空间等。

    此外,要加强绩效考评,打破大锅饭,让医务人员的技术劳务价值、精湛的医术得到合理的经济补偿。分配制度应该向那些多劳、优劳者倾斜,向那些责任大、风险大、数量大、强度大的医务人员倾斜。

    我想强调的是,医生收入提升和能力提升、事业上有所作为是相辅相成的。调动积极性就是要不断强化医务人员的敬业精神,强化他们对生命的敬畏之情,强化维护民众健康权益和尊严的大爱之心。医生,尤其是公立医院的医生,绝不能脱离敬业精神来谈收入、谈钱。

    问:目前医生的收入是高还是低?

    答:医生收入要和国民经济发展水平相适应。

    记者:关于医生的收入,现在有一种奇怪的现象。一方面,许多医生抱怨收入低,与付出不相配;另一方面,社会上有不少人却说医生收入太高,有些医生“胃口太大了”。您怎么看这种反差?

    陈竺:医生的收入曾经非常低,近年来已经有了很大改变。客观地说,这几年政府对医疗卫生的投入大幅度增长,同时,社会的投入也在增加,我们的医疗总费用增长速度不低,但是医务人员数量的增长并没有医疗总费用增长快。这就意味着,医务人员的相对收入是增加的。特别是大医院,增长幅度非常大。从全国看,过去几年(大医院医生收入)年均增幅达到15%~20%。

    有的医生说收入低,可能是和发达国家医务人员的收入相比,是绝对比,而相对比更科学。如果绝对比,队伍总体收入确实不如发达国家。但我们的收入也要和当前国民经济发展、人民可承受水平、医疗保障制度发展水平相适应。

    我们这支队伍很不容易。曾经有一种说法,中国用全球1%的医疗卫生资源维护了全球1/4人口的健康。现在则是用2%~3%的资源维护了1/5人口的健康,相对来说成本比较低。这正是我们这支队伍的可爱和令人尊敬之处,这是一支有着高尚医德和献身精神的队伍。医务人员和卫生技术服务应该受到社会更多的尊重。

    问:医改的首要问题是缺钱吗?

    答:更重要的是如何把钱花好。

    记者:医改是世界性难题。有人说,医改特别是公立医院改革,首要问题是钱。您怎么看?

    陈竺:我说过,目前医改最大的问题并不是资金,而是体制机制问题。我不是说钱不成问题,但绝不仅仅是钱的问题,实际上是投入如何能够花好的问题、医疗资源如何合理使用的问题。

    医疗费用的控制非常重要。就如同面粉和水,如果医保是面粉,这一块增加了,但控制不了费用,还在过度诊疗,诱导不当消费,就相当于掺了很多的水,面粉还得加。我们是发展中国家,哪有那么多钱投入?

    我们需要增加向供方和需方的投入,但同时要强调医疗资源的控制。过度医疗和诊断的确存在,必须承认这个现实。也正因为如此,我们强调改革以药补医机制,如果不把以药补医这种不合时宜的政策改掉,投多少钱都没有用。放任医疗卫生服务体系走商业化创收的道路,由于信息不对称,医方有很多办法诱导更高的医疗消费,投多少钱都没有用。所以,转变我们的体制机制,包括转变我们的行为,转变医务人员对于积极性的认识等都非常重要。

    问:“药品加成”变“药事费”是拆东墙补西墙吗?

    答:这是两种完全不同的管理模式。

    记者:最近大家都很关心药事服务费的话题。有人提出,其中也包括不少医务人员,说按处方收药事服务费,医生可以通过多开处方来规避政策,患者看病的钱不会减少。还有人质疑,把原来的“药品加成”变为“药事服务费”是拆东墙补西墙。您怎么看?

    陈竺:收取“药事费”是以成本为中心的管理模式。现在的关键是,处方技术服务含量及为了药事管理医院必须承受的运行成本能不能得到合理补偿。除了这些之外,药品加成取消后补偿不足的部分,一要靠政府增加投入,二要靠技术服务价值的提升来恢复均衡状态。

    有两种解决办法。一是技术服务项目收费价格调整,如手术费等,原来不合理的状况要改变。还有一个办法是按病种付费,把所有的成本都打在里面,等于自然消除了以药补医的弊病。如儿童白血病,先设定一个一定额度的支付包,所有的成本都在里面,总额控制以后,就会使医院的行为发生变化,从原来的以利润为中心转变为以成本为中心,从以创收为中心变为以服务为中心。

    我认为,把以药补医这块全部打包在一起解决,比调整单个项目收费价格更为合理,这也是国际上普遍采用的方式。同时,对一些慢性病可以按人头付费。这两种方式都可以变成预付制,根据过去若干年内医疗服务数量和质量的评估,如评估一年内主要疾病发病情况、资源配置情况,基本定出额度,先预付给你,到年底结算。这些都是国际上先进国家普遍采用的做法。

    说到多开处方的问题,我想说的是,我们对处方有管理制度,对医疗机构有处方点评,如果不合理的话,会被监管系统捕捉到,会有相应的管理措施。医生要换个脑筋,脑筋动在多开处方上是不负责任的态度。

    问:公立医院改革有无时间表?

    答:争取两年的探索能取得一定经验。

    记者:实施临床路径管理是另一个比较热门的话题。有医生提出,世界上没有两个完全相同的病人,也没有两个完全相同的医生,如果都按临床路径管理,那刚毕业的学生和有着30年临床经验的老医生还有什么区别?此外,按您的设想,包括按病种付费、临床路径管理在内的一系列公立医院改革措施,有无具体的时间表?

    陈竺:临床路径管理更有利于一个医生的成长。我曾经在法国工作过,那时候我就纳闷:为什么法国的住院医生能独当一面?后来才明白是因为他们有比较规范的临床路径和治疗方案。当然,这种治疗方案也不是铁板一块。疾病要按病因、临床表现等分类,在每一类疾病中又可以分成不同的风险度,如肿瘤的早、中、晚期,肿瘤的不同亚型,相对来说较好的预后、中等预后和差的预后等。这些因素在较完整的临床路径中都应该加以考虑。合理的临床路径应该满足同一种疾病的主要分型和分期,这也是临床路径的题中之意。

    临床路径管理在不少国家实现得比较好,如德国有1100种临床路径,奥地利、法国等国的临床路径也很合理。我国刚刚开始做这个事情,去年做了112种。我们的计划是,用两年时间制定出300种~400种主要疾病的临床路径,基本涵盖97%~98%的主要疾病。此外,我希望两年内试点地区至少在若干大病救治方面取得明显突破,比如儿童白血病。公立医院改革,争取两年内摸索到一定经验。

    问:最想对医疗卫生队伍说什么?

    答:不要在乎一时的得失。

    记者:一方面,百姓不希望费用增加;另一方面,医生又不希望收入减少。怎么平衡?随着医改进入深水区,您最想跟医疗卫生队伍说什么?

    陈竺:回归合理是理想状态,应该朝着这个方向努力。平衡的根本之道是做大医疗保障制度。做大保障制度,人民群众看病就医特别是在大病抗风险能力方面就会更为从容,在大病治疗的时候自己支付的比例就能明显下降。对医院来说,通过合理的收费确保质量,也能创造出更好的社会效益和经济效益。在医院内部,通过加强管理、优化流程也能很好地提高效益。比如,我国的平均住院天数如果从11天减少到9天,少2天,就意味着医院的效率可以提高15%~20%,意味着单位收入会明显增加。所以,医院自身也要不断发掘潜力。

    我想说明一点,对于公立医院改革,最初的医改方案中没有这项内容,是我主动提出来的。我认为,公立医院改革如果不启动,那么再过几年,我们即使有钱,也很难再把它的发展方向拉回来。如果观念不改变,投入再多的钱也没有用。

    保持公立医院的公益性是改革的风向标,把这个事情搞好,其他事情就比较好解决。换句话说,医务人员积极性的发挥是为了实现更高的效率,有了高效率必然会增加收入。总的医疗费用大盘子,特别是保障制度完善后,会激发群众就医需求,以前不看病的都来看病了,就意味着医院收入的增加;但如果收入增加被过度诊疗消耗掉的话,人民群众就得不到更好的健康效益。

    既然是真正的改革,那就是利益格局的调整。我既不会向一些商业利益妥协,也不会向我们队伍中的某些不良倾向妥协。比如,总理报告中提到的两个农村儿童大病(白血病和先天性心脏病),社会同情度很高。如果有人想把对这方面的投入当成唐僧肉来割的话,那么对不起,我要革你们的命了。我知道这肯定要得罪人,但是,我不会退缩。

    我还想对我们这支队伍说,要牢记宗旨,不要忘了业务水平的提升才是安身立命之本。要有所作为,必须把自己置身于国家经济发展总的大局中来考虑自身的使命和任务。也就是说,我们要首先想到人民群众的疾苦,这是最基本的。如果我们的行为不端正,业务水平达不到一个理想状态,必然就要失去人民群众的支持,这支队伍的安身立命之本就没有了。

    记住,我们的事业是人民的卫生事业,基本特征就是以公益性为特征的事业,因此,有些方面要忍一忍。要认清现在的主要矛盾是什么,先要多考虑人民群众的利益,把服务人民群众的工作做好了,必然会得到社会的尊重和各方面的支持,而收入等问题也会随之解决。

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